NSS zpřesnil zdravotním pojišťovnám podmínky odmítnutí hrazené léčby, část soudců nesouhlasí

Senát Nejvyššího správního soudu (NSS) v čele se soudkyní Lenkou Matyášovou potvrdil rozhodnutí senátu Městského soudu v Praze (MS), kterým byl pacientce přiznán nárok na konkrétní léčbu podle §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Rozhodnutí NSS z 29. listopadu tohoto roku, kterým byla zamítnuta kasační stížnost zdravotní pojišťovny, navíc zužuje zdravotním pojišťovnám prostor pro odmítání žádostí podle tohoto ustanovení.

Jde o případ ženy, které byl v průběhu těhotenství diagnostikován karcinom prsu. Léčba byla zahájena hrazenými přípravky, ovšem bez patřičného léčebného efektu. Následně jí byl indikován chirurgický výkon, přičemž byla až do porodu, z důvodu probíhajícího těhotenství, ponechána bez onkologické terapie.
Žena porodila zdravé dítě, ale krátce po porodu bylo došlo ke značnému zhoršení jejího zdravotního stavu. Její lékařkou požadovaná specifická léčba však tehdy nespadala do pojišťovnou hrazené péče a pojišťovna odmítla hradit péči na základě „výjimky“ podle již zmíněného §16.

Městský soud v Praze, konkrétně senát soudkyně Viery Horčicové, však v lednu před dvěma lety dal stěžovatelce zapravdu a zamítavé rozhodnutí pojišťovny zrušil.  Navíc mezitím došlo k navrácení léčby, o níž byl veden spor, mezi péči hrazenou. Přesto byla pojišťovnou podána kasační stížnost, o níž na konci loňského listopadu rozhodl NSS tak, že ji zamítl.

Podle NSS je nutné na „úhradu dle §16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nahlížet jako na nárok pojištěnce“, který je pojišťovna při splnění podmínek povinna hradit. „Zákon totiž výslovně stanoví, že pojišťovna takové zdravotní služby „hradí“; zákon tedy nedává stěžovatelce (zdravotní pojišťovně, pozn. redakce) k vlastní úvaze, zda tyto služby uhradí či nikoliv,“ konstatuje se v rozhodnutí s tím, že pokud pojišťovna nárok pojištěnce popře, „zasáhne negativně do práv pojištěnce zakotvených v §11 odst. 1 písm. d a e) zákona o veřejném zdravotním pojištění“.

K vymezení „výjimečnosti“ případů pro hrazení péče podle §16 pak podle NSS nepostačuje podmínka alergických reakcí či kontraindikace, vylučující pojišťovnou hrazené léky a postupy.
Podle soudců je nutné přihlížet také ke konkrétnímu zdravotnímu stavu a okolnostem, v nichž se pojištěnec nachází. „Nelze odhlížet od skutečnosti, že stěžovatelka je odpovědná za naplnění zákonných a ústavních práv svých pojištěnců na poskytnutí účinné zdravotní služby v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy,“ argumentuje se v rozhodnutí.

Rozhodnutí na lékaři

Podle NSS pak navíc musí být rozhodnutí o způsobu léčby, a to na základě „aktuálně dosažitelných možností lékařské vědy“, ponecháno na lékaři. „Otázka indikace léčby, přičemž je nutno mít na mysli léčbu účinnou, je věcí objektivně medicínskou, jinými slovy, pouze lékař může na základě zdravotního stavu pacienta a znalosti o metodách a prostředcích účinné léčby, rozhodnout“.

Petr Dimun