Průlomové rozhodnutí: Soud nařídil pojišťovně uhradit nehrazenou léčbu výjimečného případu

Ženě byl nádor diagnostikován během těhotenství Foto: archiv

Senát Městského soudu v Praze, v čele se soudkyní Vierou Horčicovou, vydal dnes rozhodnutí, kterým otevírá cestu pacientům žádat o zdravotními pojišťovnami dosud nehrazenou léčbu. Ve sporu šlo o výklad paragrafu 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

Toto ustanovení umožňuje žádat o úhradu léků nebo léčiv, které jsou jinak pojišťovnou nehrazené. Žalovanou stranou zde byla Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP), která zamítla žadatelce uhradit speciální onkologickou léčbu.
Soud se přiklonil na stranu žalobkyně a rozhodnutí VZP zrušil s tím, že při novém rozhodování je VZP vázána právním názorem soudu. Jak však sdělila VZP, požadovanou terapii pacientce uhradí i bez rozhodnutí soudu, neboť od února letošního roku již z rozhodnutí Státního úřadu pro kontrolu léčiv spadá tato léčba do hrazené péče.

Žalobkyni byl v průběhu těhotenství diagnostikován karcinom prsu. Léčba byla zahájena hrazenými přípravky, ovšem, podle názoru soudu, bez patřičného léčebného efektu. V březnu minulého roku jí byl indikován chirurgický výkon, dále byla až do porodu z důvodu probíhajícího těhotenství ponechána bez onkologické terapie. V dubnu porodila zdravé dítě, ale již v květnu bylo diagnostikováno značné zhoršení zdravotního stavu.
Jí požadovaná léčba ovšem nespadala do pojišťovnou hrazené péče a její úhrada byla ze strany VZP zamítnuta.

U soudu právní zástupkyně pojišťovny argumentovala ustanovením právě paragrafu 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, který pojišťovně jiný, než zvolený postup neumožňuje. „Dikce zákona říká, že mimořádná úhrada je možná jenom v jedinečných případech, pokud neexistuje žádná jiná možnost pro pojištěnce. Tento paragraf neoperuje s termínem léčby nejlepší. Samozřejmě lze polemizovat, že využitím (konkrétního, pozn. redakce) léčivého přípravku, že by to mohla být možná nejlepší léčba. Ale tento paragraf operuje s pojmem jediné možné léčby. A v daném případě se opravdu o jedinou možnou léčbu nejedná. Pokud my bychom to ve správním řízení byli bývali byli přiznali, tak bychom šli nad rámec zákona a jiné pojištěnce bychom tak mohli ochudit. My v každém případě musíme postupovat stejně. Vždy se musíme podívat, jestli byly podmínky paragrafu 16 naplněny nebo nikoliv. V daném případě pojištěnkyně již využívala farmakoterapii v kombinaci léčivých přípravků a v této léčbě může nadále pokračovat. Jako rovněž i další pojištěnkyně VZP, které také, bohužel, mají karcinom prsu a přesně tuto dvojkombinaci užívají. Je to standard léčby a to nejen v České republice“, uvedla právní zástupkyně VZP s tím, že navrhuje zamítnutí žaloby.

Léčba měla být uhrazena

S jejím názorem se však soudci neztotožnili a žalobě vyhověli. „Dnešní rozhodnutí soudu je do jisté míry průlomové, neboť dosud se soudy výkladem tohoto ustanovení nezabývaly. Systém zdravotního pojištění je zákonem nastaven tak, že pro vymezení rozsahu hrazených zdravotních služeb využívá kritérií účelné terapeutické intervence, které je kombinací účinnosti a nákladové efektivity. Zjednodušeně řečeno, pacient nemá nárok na lék nejúčinnější, ale na lék s co nejvyšším účinkem, který je pro systém zdravotního pojištění ještě ufinancovatelný. Ustanovení paragrafu 16 je tedy výjimkou z tohoto pravidla a musí být dle účelu a smyslu zákona vykládáno spíše extenzivně právě proto, že slouží jako jediná možnost v situacích, kdy proplácená léčba nebo lék s ohledem na výjimečnou a specifickou situaci pacienta je nedostatečná, a to i s ohledem na variabilitu případů, které život přináší. Soud se zásadně neztotožňuje s výkladem ustanovení paragrafu 16, jak jej zaujala zdravotní pojišťovna, která pod pojem jediné možnosti z hlediska zdravotního stavu podřazuje pouze situaci, kdy pojištěnec nemůže využít žádnou jinou hrazenou léčbu, a to ať již z důvodu, že pro danou nemoc žádný hrazený přípravek neexistuje či z důvodu nesnášenlivé reakce. Výklad tohoto pojmu tak, jak je podáván stranou žalovanou by ve svém důsledku při současném stavu medicínského poznání způsobil faktickou nepoužitelnost institutu výjimečně hrazené péče, neboť pravděpodobnost neexistence hrazené farmakoterapie pro rozpoznaná a léčitelná onemocnění či nemožnost její aplikace z důvodu nesnášenlivosti je velice malá. Při hodnocení splnění podmínek stanovených v paragrafu 16, odst. 1 nelze tedy postupovat restriktivně, ale je nutné při posuzování výjimečnosti daného případu u každé žádosti o úhradu nehrazeného léčivého přípravku zvažovat všechny okolnosti zdravotního stavu žadatele, což žalovaná ale neučinila. (…) Lék, který žalobkyně požadovala, prokazatelně podle studie vede k prodloužení života, a to významnému prodloužení života při této diagnóze. Výjimečnost případu tedy soud spatřuje ve skutečnosti, že žalobkyně nemohla být onkologicky léčena po dobu těhotenství, po tuto dobu právě kvůli těhotenství nemohla být léčena tedy stejně intenzivně, jako jiné pacientky s totožnou diagnózou, ve stejné fázi onemocnění. Soud je toho názoru, že ustanovení paragrafu 16 je v zákoně určeno právě pro řešení výjimečných a specifických situací, v jaké se nacházela rovněž žalobkyně a pro kterou bylo podání požadovaného přípravku z hlediska jejího zdravotního stavu jedinou možností, jak nahradit dobu po kterou nemohla být onkologicky léčena vůbec, tj. ani přípravkem hrazeným, přípravkem účinnějším. Podle názoru soudu tedy zdravotní stav žalobkyně, posuzováno podle všech okolností, odůvodňoval použití paragrafu 16 odst. 1. Léčba jí měla být pojišťovnou uhrazena a proto soud obě rozhodnutí zdravotní pojišťovna jako nezákonné zrušil s tím, že pojišťovna je v dalším řízení vázána právním názorem soudu“, zdůvodnila rozhodnutí soudu předsedkyně senátu Viera Horčicová.

„Lék, kterého se soudní jednání týkalo, VZP klientce uhradí bez ohledu na výsledek soudu – od 1. února totiž bude mít od Státního ústavu pro kontrolu léčiv stanovenou úhradu a nebude ho tedy nutné platit výjimečným způsobem na žádost podle paragrafu 16. Pokud jde o reakci na tento konkrétní verdikt, tak VZP počká na písemné vyhotovení rozsudku. Teprve po jeho podrobnější analýze bude možné rozhodnout, zda budeme využívat nějaký opravný prostředek, nebo ne. Na přístupu k posuzování žádostí podle paragrafu 16 zatím VZP nic nemění. Až obdržíme písemný rozsudek, právníci ho podrobně analyzují a od toho se pak bude odvíjet další postup“, sdělil České justici k dnešnímu rozhodnutí mluvčí VZP Oldřich Tichý.

Proti rozhodnutí je možné podat kasační žalobu k Nejvyššímu správnímu soudu.

(pd)