Nová úprava institutu výjimečně hrazené péče podle paragrafu 16, kterou obsahuje aktuálně projednávaná novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, adekvátně reaguje na vývoj posledních let. To si myslí sami soudci, kteří v minulosti vynášeli v této oblasti své rozsudky. O právu na výjimečně hrazenou péči a soudní ochraně pacienta diskutovali soudci s představiteli zdravotních pojišťoven, farmaceutického průmyslu a advokacie na konferenci Zdravotnického deníku Právo ve zdravotnictví.
Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, která aktuálně leží v Poslanecké sněmovně, a její nová úprava institutu výjimečně hrazené podle paragrafu 16 adekvátně reagují na vývoj posledních let. To si myslí sami soudci, kteří v minulých letech vynášeli v této oblasti své rozsudky. „Systém velmi pěkně zareagoval. Takhle by to mělo fungovat,“ pochválil regulátora i plátce předseda senátu a soudce Nejvyššího správního soudu Karel Šimka. Pokud systém zaznamená, že něco může být soudně přezkoumáno a vyžaduje to určitou pozornost a kvalitu rozhodování a zareaguje na to správně, tak to je přesně ta role, kterou má správní soudnictví plnit, tvrdí. „Rozhodneme pár pilotních případů a najdeme nějaký mechanismus. Státní správa to pak transformuje do své praxe, kde pak již další desítky tisíc případů zpracuje správně. Takhle to má fungovat,“ prohlásil soudce Šimka v panelové debatě na konferenci Zdravotnického deníku Právo ve zdravotnictví.
Podle předsedkyně senátu a soudkyně Městského soudu v Praze Viery Horčicové, která stála za prvním průlomovým rozsudkem k institutu výjimečně hrazené péče v roce 2018, novela odstraňuje vady, s nimiž se soudci při rozhodování setkali. „Zaručí jednoznačně transparentnější a rychlejší rozhodování. Pro pacienty představuje značný přínos. A to i z toho důvodu, že nově se sami pacienti mohou prostřednictvím svých organizací účastnit rozhodovacího procesu,“ dodala.
Velmi rozumný návrh a hezký příklad
Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění nemění rozsah nároku pojištěnce na výjimečně hrazenou zdravotní péči. Upravuje však pravidla pro jeho uplatňování a vrací paragrafu 16 jeho výjimečný charakter. Z tohoto ustanovení totiž vyčleňuje tzv. systémový paragraf 16. To jsou případy, kdy o úhradu léku žádá nikoli jedinec, ale celé diagnostické skupiny pacientů (typicky se jedná o vzácná onemocnění). U těchto léčiv nastavuje institucionální zhodnocení jejich terapeutického použití, přičemž vedle medicínských aspektů zohledňuje i „měkká“ kritéria jako například dopad léčby do sociálního systému. Do procesu navíc nově formálně zapojuje odborné společnosti a pacienty.
Jak jsme ve Zdravotnickém deníku popsali dříve, autoři novely vycházeli z pravidel nastavených judikaturou i propracované metodiky Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). Ta rozhodování o výjimečné úhradě jinak nehrazené zdravotní péče podle paragrafu 16 změnila za poslední dva roky ze spíše formalistického na velmi dynamický proces.
Soudce Karel Šimka se domnívá, že soudci by dokázali dále hledat ty správné cesty i za současné legislativní úpravy. Návrh novely však považuje stejně jako jeho kolegyně Viera Horčicová za velmi rozumný. „Řeší daný problém a citlivě zakomponovává to, k čemu judikatura za ty roky fungování dospěla. Je to hezký příklad, kdy legislativa reaguje na problém a zkušenosti z praxe a zakotvuje je do rozumné právní formy…..Mám z toho velmi dobrý pocit a budu rád, pokud to v této podobě projde.“
Podle Šimky je důležité hledat zlatou střední cestu a řídit se jednoduchou filosofií, že lidé mají v obdobných situacích dostávat obdobné benefity. Zdravotní pojišťovny tak musí mít rozumnou rozhodovací praxi, aby vydávaly podobné výstupy. „Musí sledovat, zda tam není svévole, jestli tam jsou racionální kritéria, jestli rozumně zvažuje hranici mezi udržitelností a záchranou zdraví, jestli se postupuje konsistentně, jestli se praxe neliší podle toho, jestli je to něčí kamarád či nikoli. Objektivní prvek by měl být v přiměřené míře zastoupen. To je obecný trend ve všech právních rozhodováních na západě. Předvídatelnost, slušný přístup, rozumné argumenty. To ale rozhodně neznamená, že všem musím všechno dát,“ dodává.
Je třeba předcházet sporům a soudnímu nařizování léčby
Je velmi důležité, aby k soudním sporům vůbec nedocházelo. Proto praxe adekvátně zareagovala, říká náměstek ředitele VZP David Šmehlík. K dříve nedostupné léčbě se tak dnes dostane více pacientů, a to znamená i levnější léky, upozorňuje.
Jako příklad Šmehlík uvádí léčbu cystické fibrózy. Oproti minulému roku se nyní s touto nemocí léčí o 550 procent pacientů více, přičemž náklady stouply „jen“ o 366 procent. „Žádné nařizování úhrady léčby na nevyvážené úrovni by tomu nepomohlo. Reálnou dostupnost by to naopak snížilo,“ reagoval Šmehlík na případ popsaný Vierou Horčicovou, kdy Městský soud v Praze kvůli ohrožení na životě úhradu léčby pacientky, která si ji původně financovala sama, sám předběžným opatřením nařídil.
Takové předběžné opatření není ideálním nástrojem ani podle Kateřiny Šveřepové, vedoucí advokátky Advokátní kanceláře Císař, Češka, Smutný. „Soud tím přesouvá zátěž na poskytovatele, který podléhá nějakým rozpočtovým opatřením. Peníze pak mohou chybět jinde. Předběžné opatření by proto mělo doprovázet zajištění zálohové platby,“ dodává advokátka.
Soudce Karel Šimka takový pohled poskytovatelů chápe. „Ale jde o mimořádné opatření, kterým se zajistí, že má vůbec smysl vést dále soudní řízení. Dovedu si představit, že by soud nařídil složit zálohu. Za běžných okolností však poskytovatel není fatálně okamžitě dotčen tím, že nedostane zaplaceno hned. Řešilo by se to v horizontu měsíců,“ uvedl.
Hledáme třetí cestu, vyvažujeme
„Hledáme rozumnou třetí cestu mezi automatismem a dobrodiním v kontextu zdravotního stavu pacienta,“ komentoval to Filip Vrubel, současný ředitel České asociace farmaceutických firem a bývalý náměstek ministra zdravotnictví, který měl v minulých letech přípravu novely zákona o veřejném zdravotním pojištění na starosti.
S tím souhlasí i jeho bývalý nadřízený exministr zdravotnictví a současný poslanec za ANO Adam Vojtěch: „Každý zdravotní systém na světě je finančně omezen. Vynaložené peníze na jednoho pacienta mohou chybět jinde. Vyvažování cost-benefit dělá každý systém na světě. A všichni jsou pod tlakem vstupu nových inovativních léčiv,“ dodal.
Právě v souvislosti s drahými moderními terapiemi se účastníci panelové diskuse shodli, že není příliš reálné stanovovat v rámci systému nějakou konkrétní hodnotu hranice ochoty platit. Podle Šmehlíka je samotný vývoj v rozhodovací praxi a schopnost nalézt dohodu významnou hodnotou. „Je to mnohem lepší, než tvrdé stanovení hranice ochoty platit nebo nějakého nároku, který by ale nebyl naplňován obsahem,“ myslí si.
Jak ušetřit miliardy
Podle Kateřiny Šveřepové se dnes společnost shoduje, že vzácné onemocnění je typ nemoci, kde se má projevit solidarita systému. „Nicméně současný systém není podle toho vyvážen. Měl by se více přesunout právě k dražším terapiím,“ tvrdí advokátka. Podle ní by se proto vyplatilo znovu otevřít diskusi o větší spoluúčasti pacientů na zdravotní péči.
„Do budoucna bychom neměli promýšlet jen mimořádné situace, ale i ty ryze každodenní aspekty fungování systému,“ souhlasí Šimka a pokračuje: „Ty mohou miliardy ušetřit nebo rozfofrovat daleko více než jednotlivé případy, které stojí miliony, ale nedělají v systému takovou sekeru.“
Adam Vojtěch v této souvislosti nicméně upozorňuje, že právo na bezplatnou zdravotní péči zakotvené v Listině základních práv a svobod poměrně restriktivně vykládá Ústavní soud. „Možností, jak do systému veřejného zdravotního pojištění dostat další prostředky, jsou omezené,“ uvedl. Podle Šimky je však úkolem politiků udržet efektivitu systému zdravotní péče. „Ústavně právně je důležité, aby Ústavní soud tolik neutahoval šrouby. Jeho výklad by se měl trochu rozvolnit, a dát tak větší prostor pro politické rozhodování,“ prohlásil soudce na závěr.
Helena Sedláčková
Konference Právo ve zdravotnictví se uskutečnila s laskavou podporou společností CCA Group a Sprinx Pharma.
