Vláda chystá zavedení dobrovolného zdravotního připojištění. Musíme si ale říct, čemu říkáme standard, komentoval to na summitu Zdravotnického deníku Ekonomika zdravotnictví ministr zdravotnictví Vlastimil Válek. Zdravotní péče musí být poskytována všem jednotně, zní odpověď předsedy Nejvyššího správního soudu Karla Šimky. Jakýkoli nadstandard může být jen luxusem navíc, za který je spravedlivé zaplatit, protože se platí za komfort, nikoli za péči, shrnuje soudce dosavadní výklad ústavního práva na „bezplatnou péči“ zakotveného v Listině základních práv a svobod tak, jak ho ve svých usneseních popsal Ústavní soud. Listina zároveň předpokládá, že tuto „bezplatnost“ lze konkretizovat zákonem. Takový předpis však musí podmínky a mechanismy, jak případné standardy a nadstandardy určit, definovat opravdu precizně.
Každý má právo na ochranu zdraví, píše se v Listině základních práv a svobod, která je nedílnou součástí české Ústavy. A všichni mají také podle ní, na základě veřejného pojištění, právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Tento stručný text vedl k nejednomu soudnímu řízení a byl několikrát v minulosti přezkoumáván i Ústavním soudem. Na co všechno má občan nárok, pokud má právo na bezplatnou péči? Do jaké míry může zákonodárce toto právo omezit s tím, aby zajistil ufinancování systému? Je možné to řešit rozdělením poskytované péče na základní, kterou uhradí systém, a nadstandardní, za níž by si občan mohl připlácet? Jak takovou péči nadefinovat? A lze to vůbec? Tak zněly některé z typických otázek, které si soudci v této souvislosti kladli. A hledání odpovědi na ně je stále aktuální s ohledem na současné vládní přípravy na zavedení dobrovolného zdravotního připojištění.
Pro veřejné politiky, jako je například zdravotnictví, obecně platí, že jsou z principu nákladné, ale zároveň by měly uspokojit co nejvíce jedinců. „To, že se poskytuje nějaká zdravotní péče, něco stojí a jde o to, jak systém nastavit, aby tyto prostředky byly vynaloženy co možná nejužitečněji,“ vysvětloval předseda Nejvyššího správního soudu Karel Šimka na II. ročníku summitu Zdravotnického deníku Ekonomika zdravotnictví pozadí úvah soudců.
„Ústavní zákonodárce jistě dobře věděl, že účelem systému veřejného zdravotního pojištění je maximalizovat jeho užitek pro co největší počet lidí při zachování principu rovnosti. A že zdravotnictví má limity dané ekonomickou úrovní společnosti,“ uvedl s tím, že i proto Listina předpokládá možnost upravit onu bezplatnost zákonem. „Nicméně stále platí, že podstata tohoto práva nesmí být zákonem vyprázděna,“ zdůraznil. Zákonodárce má díky tomu proto stále poměrně svázané ruce, pokud chce zapracovat i jen částečnou úhradu poskytnuté zdravotní péče samostatně pacientem.
Rozlišit jádro péče a její komfort je velmi složité
Maximalizace užitku jinými slovy znamená vynakládat vzácné zdroje optimálně. „Prvotně by se tedy mělo hradit „jádro“ péče, léčení v úzkém slova smyslu, a sekundárně až jeho komfort,“ pokračuje předseda Nejvyššího správního soudu. Léčení v úzkém slova smyslu, které by tedy mělo být bezplatné, zahrnuje diagnostiku, léčebný zákrok i léky či zdravotní pomůcky. Mělo by probíhat lege artis, v souladu s principem non nocere (neškodit), za použití osvědčených postupů. Experimenty jsou přípustné v případě, že osvědčené postupy již nedávají rozumnou naději, zatímco právě experiment ji nabízí. „A používat je možné i nepatrně méně vhodnou alternativu, je-li úspora nákladů významná,“ dodává soudce.
Hovoří-li se o „komfortu“ léčby, lze mluvit o míře bolestivosti (v rámci snesitelných mezí), neškodných vedlejších účincích, časové náročnosti či prostředí při léčení. „Ovšem odlišit, co je bezplatné „jádro péče“ a co měkký obal – onen „komfort“, to může být velmi složité,“ připouští zároveň Karel Šimka.
Připomíná, že Ústavní soud se jasně v minulosti vyjádřil, že rozdíl mezi standardní a nadstandardní péčí nesmí spočívat v rozdílech ve vhodnosti a účinnosti léčby. Zároveň zdůraznil, že ošetřující lékař stále musí mít možnost v individuálních případech rozhodnout v zájmu ochrany života a zdraví pacienta, že případná ekonomicky dražší varianta je pro něj vhodnější, a tak by měla být plně hrazena.
„Jinými slovy, jádro péče musí být poskytováno v nejvyšší dostupné kvalitě. Nadstandard nemá přinášet zlepšení z hlediska medicínského, ale jen zvýšené pohodlí či jej pacient subjektivně preferuje. A jakékoli nadstandardy jsou protiústavní, pokud tam nebude dostatečně robustní prvek individualizace, který umožní poskytnout nadstandardní péči jako hrazenou v situaci, kdy ta standardní nebude s ohledem na situaci pacienta stačit,“ vysvětluje soudce.
Ústavní soud v této souvislosti také zdůraznil, že zákon by měl jasně stanovit hranice mezi informováním o základní variantě a ekonomicky náročnější variantě či variantách a doporučením určité varianty. „Pacient by tedy neměl být naváděn k volbě částečně hrazeného nadstandardu. A pokud se lékař rozhodne dražší variantu přímo doporučit, tak jedině v případě, že se bude jednat právě o situaci, kdy bude plně hrazena,“ konstatuje Šimka.
Vše musí být jasné již ze zákona
Zásadní také podle usnesení Ústavního soudu je, aby vše podstatné řešil zákonodárce zákonem a nikoli podzákonnými předpisy, například vyhláškou, jak se stalo v minulosti. „Podstatné tedy je, aby úprava v zákoně sama o sobě byla adresátům dostatečně srozumitelná a aplikovatelná,“ vysvětluje Šimka a pokračuje: „Již přímo ze zákona musí být tedy jasné, že péče bude poskytována jednotně a každý případ individuálně posouzen tak, aby byl případně léčen nadstandardně, pokud jsou pro to důvody.“
Již zákon tedy musí jasně deklarovat, že jakýkoli nadstandard je „luxus navíc“, tvrdí soudce, a je tak spravedlivé za něj platit, protože se platí za komfort, nikoli za péči. Pokud by to měli pacienti, poskytovatelé i pojišťovny poznat až z vyhlášky vydávající seznam zdravotnických výkonů s bodovými hodnotami, jak se stalo v minulosti, jde o protiústavní postup. „Nemyslím si, že by v zákoně měly být kategorie či jednotlivé typy péče. Ale mají tam být precizně definovány podmínky a mechanismy, jak se to má určit. Vyhláška pak může řešit jen technikálie,“ upřesňuje Šimka.
Na závěr ještě předseda Nejvyššího správního soudu upozorňuje na další „zapeklitost“ citovaného článku 31 Listiny základních práv a svobod. A to výslovnou zmínku o veřejném zdravotním pojištění. „Znamená to tedy, že takový systém musí existovat? Mohli bychom zavést zdravotnictví financované čistě státem?“ ptá se a hned si odpovídá: „Moje předběžná odpověď je, že pokud ústavní zákonodárce takto zapsal způsob financování péče, jsou jiné způsoby nepřijatelné. Takže v Ústavě máme zakotvený i pojištěnecký systém.“
Helena Sedláčková, Zdravotnický
Foto: Radek Čepelák
Poděkování za podporu konference patří hlavním odborným partnerům – společnostem Roche a ORCZ a generálním partnerům Takeda, MSD, Novartis, Zentiva, Alk, Satum, ČPP a Kooperativa.
